Formulir Pendaftaran Peserta
Diklat Pengembangan Jasa Konsultansi IKM
Mohon perhatian: Semua data harus diisi!
Pastikan bahwa anda telah menyiapkan softcopy sebagai berikut:
- Ijasah pendidikan terakhir,
- Surat pernyataan dari Kepala Dinas, dan
- Surat pernyataan Komitmen dari calon peserta.
01. Nama calon peserta (lengkap)
02. Jenis kelamin
Pria
Wanita
03. NIP
04. Tempat Lahir
Tanggal
/
/
05. Agama
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
Kepercayaan
06. Instansi / Unit Kerja
07. Pangkat / Gol. Ruang
I/a
I/b
I/c
I/d
II/a
II/b
II/c
II/d
III/a
III/b
III/c
III/d
IV/a
IV/b
IV/c
IV/d
IV/e
08. Jabatan
09. Alamat Kantor
Kota
Kode Pos
Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Irian Jaya Timur
Papua
Kepulauan Riau
Sulawesi Barat
No. Telp / Fax
10. Alamat Rumah
Kota
Kode Pos
Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua
Irian Jaya Timur
Papua
Kepulauan Riau
Sulawesi Barat
No. Telp / Fax
11. Pendidikan Formal Terakhir
Jurusan
Ijasah Tahun
12. e-Mail
Ketikkan huruf yang tertulis pada gambar di samping
